DDD+Número. Ex.: 51999999999
D-M-Y
Feminino
Masculino
Outro
Possui potencial para engravidar?
Sim
Não
Está grávida ou amamentando?
Sim
Não
Está grávida, amamentando ou planejando engravidar?
Sim
Não
Possui potencial para engravidar, deseja engravidar nos próximos meses ou está lactando?
Sim
Não
Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins Distrito Federal
Em kg. Ex.: 50.2
Em metros. Ex.: 1.60
Sim
Não
Sim
Não
Você usa medicamentos para dormir?
Sim
Não
Sim
Não
Você está grávida ou tem intenção de engravidar?
Sim
Não
Faz uso de algum método anticoncepcional?
Sim
Não
Qual anticoncepcional você utiliza?
Você está fazendo tratamento com remédios há pelo menos 6 semanas para depressão?
Sim
Não
Escreva o nome do medicamento para depressão em uso:
Indique a dose do medicamento para depressão em uso:
Você já usou mais de 5 medicações diferentes para a depressão, incluindo o atual sem mudanças em relação aos seus sintomas?
Sim
Não
Você tem um diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar?
Sim
Não
Você tem realizado algum tratamento para problemas com uso de álcool ou drogas?
Sim
Não
Você já recebeu algum diagnóstico de TOC, Transtorno de Estresse Pós-traumático, anorexia ou bulimia?
Sim
Não
Você está estável no último ano?
Sim
Não
Você teve algum diagnóstico de câncer nos últimos 5 anos?
Sim
Não
Você tem algum problema de saúde?
Sim
Não
Qual(is) problema(s) de saúde:
Faz uso de alguma medicação diária para esses problemas de saúde?
Sim
Não
Qual(is) medicações para os problema(s) de saúde:
Qual a sua idade no início da enxaqueca:
anos
Qual o número de crises de enxaqueca você tem por mês:Uma crise pode durar vários dias, desde que não haja um período ≥ 24 horas sem dor. Se houver ≥24h sem dor, passa a contar como mais de uma crise.
crise(s)
Qual o número de dias totalmente sem dor de cabeça por mês:
dias
PESQUISA - CÂNCER DE MAMA
Onde realiza o seu acompanhamento oncológico?
O câncer está localizado em qual mama?
Direita
Esquerda
Bilateral
Adenocarcinoma
Carcinoma ductal invasivo
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular infiltrante
Carcinoma lobular não infiltrante
Outro:
Possui diagnóstico de metástase?
Sim
Não
Possui exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial?
Sim
Não
Faça upload do exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial:
Possui fácil acesso ao laboratório onde foi realizada a biópsia?
Sim
Não
Quais tratamentos já realizou?
Saberia nos informar qual o status da sua doença?
Inicial
Adjuvante
Neoadjuvante
Recidivante
Refratária
Outro
Não sei
Possui alguma outra doença concomitante?
Sim
Não
Qual doença concomitante?
Quais medicações/suplementos utiliza diariamente?
Deseja engravidar nos próximos meses ou está lactando?
Sim
Não
Você possui o diagnóstico de:
Lúpus Cutâneo
Lúpus Sistêmico
Lúpus Sistêmico e Cutâneo
Não sei
Qual foi a data do seu diagnóstico de Lúpus?
Today D-M-Y
Quais sintomas abaixo você possui:
Realizou algum exame de sangue para a confirmação do diagnóstico?
Sim
Não
Anexe o exame FAN (fator antinuclear) ou ANA (anticorpo antinuclear)
Qual a medicação utilizada para o tratamento atualmente?
Qual a data que iniciou essa medicação atual?
Today D-M-Y
Está utilizando algum corticóide atualmente?
Sim
Não
Possui alergia a alguma medicação?
Sim
Não
Possui alguma outra doença concomitante?
Sim
Não
Qual(is) doença(s) concomitante(s)?
Quais medicações/suplementos utiliza diariamente?
Você possui o diagnóstico de amiloidose?
Sim
Não
Você tem histórico de insuficiência cardíaca?
Sim
Não
Você utiliza algum medicamento diurético?
Sim
Não
Não sei
Qual medicamento diurético?
PESQUISA - NEFRITE LÚPICA
Data do diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES):
Today D-M-Y
Quais medicações você está utilizando atualmente para o tratamento do LES?
Você possui outras doenças autoimunes?
*
Sim
Não
Qual(is) doenças autoimunes?
*
Você tem alguma síndrome de sobreposição do LES?(Exemplos: artrite reumatoide, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo)
*
Sim
Não
Qual(is) síndrome de sobreposição do LES?
*
Você possui histórico de síndrome antifosfolípide catastrófica?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui síndrome de Sjögren?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui nefrite lúpica?
*
Sim
Não
Não sei
Se você possui nefrite lúpica, como está a manifestação da doença atualmente? Qual a data da sua última biópsia? (Descreva brevemente)
*
Você tem manifestações ativas do sistema nervoso central resultantes do LES?
*
Sim
Não
Não sei
Você tem alguma doença crônica concomitante? (Exemplos: asma, doença de Crohn)
*
Sim
Não
Não sei
Qual(is) doença crônica concomitante?
*
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
Você possui alguma estenose (obstrução) > 50% em alguma artéria do coração, carótidas ou membros inferiores?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui Hipercolesterolemia familiar - documentada de alguma forma?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui LDL ≥ 100 mg/dl alto mesmo tomando medicação hipolipemiante?
*
Sim
Não
Não sei
Não aplicável
Sim
Não
Você possui hipertensão (pressão alta)?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui Diabetes (tipo 1 ou tipo 2)?
*
Sim
Não
Não sei
Você possui histórico familiar de doença cardíaca prematura - infarto ou revascularização Ocorridos no pai ou irmão com < 55 anos ou mãe ou irmã < 60 anos?
*
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
Tem diagnóstico de síndrome nefrótica ativa?
*
Sim
Não
Não sei
Tem hepatite aguda ou crônica, sinais e sintomas de qualquer outra doença hepática?
*
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
Today D-M-Y
Você já teve infarto, avc, ou fez algum procedimento de revascularização arterial, cirurgia ou stents?
*
Sim
Não
Não sei
Você tem diagnóstico de doença renal crônica?
*
Sim
Não
Não sei
Você tem escore de calcio coronariano > 100?
*
Sim
Não
Não sei
Faz abuso de substâncias (álcool, drogas recreativas)?
*
Sim
Não
Não sei
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
*
Você possui diagnóstico de asma não controlada?
*
Sim
Não
Você já fez uso de corticoide inalatório?
*
Sim
Não
Você possui algum outro diagnóstico além da asma?
*
Sim
Não
Você faz uso excessivo de álcool ou drogas ilícitas?
*
Sim
Não
Sim
Não
Há quanto tempo parou de fumar?
*
Você tem intolerância à lactose?
*
Sim
Não
Você possui o diagnóstico de Distúrbio do movimento hipercinético devido à paralisia cerebral?
*
Sim
Não
Qual a medicação utilizada para o tratamento atualmente? (obs: incluir dosagem)
*
Qual a data que iniciou essa medicação atual? (Obs: com a mesma dosagem)
*
Today D-M-Y
Possui histórico de epilepsia?
*
Sim, 1 convulsão ao mês
Sim, mais de 1 convulsão ao mês
Não possuo histórico
Não sei
Possui alguma alteração cardíaca?
*
Sim
Não
Possui alergia a alguma medicação?
*
Sim
Não
Não sei
Possui alguma outra doença concomitante?
*
Sim
Não
Quais medicações/suplementos utiliza diariamente?
*
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
*
PESQUISA - HIDRADENITE SUPURATIVA
Data do diagnóstico de Hidradenite Supurativa (HS):
*
Today D-M-Y
Quais medicações você está utilizando atualmente para o tratamento do LES?
*
Você tem alguma doença crônica concomitante?(Exemplos: asma, doença de Crohn)
*
Sim
Não
Não sei
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
*
Você possui o diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea?
*
Sim
Não
Quando você teve o diagnóstico?
*
Quais medicações utiliza para o tratamento da urticária?
*
Você tem histórico de sangramento gastrointestinal?
*
Sim
Não
Você tem histórico ou presença atual de doença hepática?
*
Sim
Não
Possui alguma outra doença concomitante?
*
Sim
Não
Você faz uso de outras medicações diariamente?
*
Sim
Não
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
*
PESQUISA - GASTROENTEROLOGIA
Diagnóstico confirmado de clinicamente ?
*
Sim
Não
Não sei
Esta com sangramento retal presente ?
*
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
Selecione aqueles medicamentos que você usou, mas que não fucionaram: (marcar todos que se aplicam)
*
Faz uso de antidiarreico ?
*
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
Realizou alguma cirurgia intestinal ?
*
Sim
Não
Não sei
Realizou algum procedimento de ressecção ?
*
Sim
Não
Não sei
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais?
Data de diagnóstico (caso não saiba a data exata, indique uma data aproximada)
Today D-M-Y
Tratamentos em andamento ou realizados:
Possui alguma outra condição de saúde?
Sim
Não
Data de diagnóstico (caso não saiba a data exata, indique uma data aproximada)
Today D-M-Y
Tratamentos em andamento ou realizados:
Possui alguma outra condição de saúde?
Sim
Não
Data de diagnóstico (caso não saiba a data exata, indique uma data aproximada)
Today D-M-Y
Tratamentos em andamento ou realizados:
Possui alguma outra condição de saúde?
Sim
Não
Data de diagnóstico (caso não saiba a data exata, indique uma data aproximada)
Today D-M-Y
Tratamentos em andamento ou realizados:
Possui alguma outra condição de saúde?
Sim
Não
Data de diagnóstico (caso não saiba a data exata, indique uma data aproximada)
Today D-M-Y
Tratamentos em andamento ou realizados:
Today D-M-Y
PESQUISA - CÂNCER GÁSTRICO
Neoplasia Maligna do Esôfago (CID:C15)
Neoplasia Maligna do Estômago (CID:C16)
Neoplasia Maligna do Cólon (CID:C18)
Neoplasia Maligna da Junção Retossigmóide (reto, ânus, e canal anal) (CID:C19-21)
Neoplasia Maligna do Fígado e das vias biliares (CID:C22)
Neoplasia Maligna do Pâncreas (CID:C25)
Outras Neoplasias Malignas de Órgãos Digestivos
Adenocarcinoma
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células em anel de sinete
Carcinoma neuroendócrino
Carcinoma indiferenciado
Não sei
Outro
Faça upload dos exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial: (caso não tenha algum dos exames citados pode enviar o formulário mesmo assim)
*
Quais tratamentos já realizou?
*
Seu câncer apresenta metástases?
*
Sim
Não
PESQUISA - UROLOGIA ONCOLÓGICA
Qual o órgão acometido pelo câncer?
*
Câncer de Bexiga
Câncer de Próstata
Câncer de Rim
Câncer de Uretra
Outro
Carcinoma Urotelial (Carcinoma de Células Transicionais)
Adenocarcinoma da Bexiga
Carcinoma de Células Escamosas da Bexiga
Não sei
Outro
Adenocarcinoma de Próstata
Carcinoma de Células Pequenas
Carcinoma de Células Escamosas
Carcinoma Ductal
Sarcoma de Próstata
Tumores Neuroendócrinos
Não sei
Outro
Carcinoma de Células Renais
Carcinoma de Células Claras
Carcinoma Papilar Renal
Não sei
Outro
Carcinoma Urotelial da Uretra
Carcinoma de Células Escamosas da Uretra
Não sei
Outro
Faça upload dos exames histológicos (anatomia patológica, biópsia e imunohistoquímica) e PSA (Antígeno Prostático Específico), exames de imagem recentes, mais atuais:(caso não tenha algum dos exames citados pode enviar o formulário mesmo assim)
*
Sim
Não
Não sei
Hormônio-Sensível
Resistente à Castração
Não sei
Outro
Quais tratamentos já realizou ?
*
Melanoma cutâneo
Melanoma acral
Melanoma de mucosa
Melanoma uveal
Não sei
Qual seu tipo de melanoma ?
*
Melanoma não ressecável
Melanoma Ressecável
Qual a data da sua cirurgia de ressecção do melanoma ?
*
Today D-M-Y
Faça upload dos exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial:
*
Quais tratamentos já realizou?
*
Quimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Não sei
Outro
PESQUISA - CÂNCER PULMONAR
Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas (NSCLC)
Câncer de Pulmão de Células Pequenas (SCLC)
Carcinoma de Células Escamosas
Não sei
Outro
Sim
Não
Não sei
Onde são suas metástases ?
*
Faça upload dos exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial: (caso não tenha algum dos exames citados pode enviar o formulário mesmo assim)
*
Quais tratamentos já realizou?
*
PESQUISA - CÂNCER GINECOLÓGICO
Qual o tipo de câncer ginecológico diagnosticado ?
*
Câncer de Ovário
Câncer de Endométrio
Câncer de Colo do Útero
Não sei
Outro
Qual o estágio atual do seu câncer ?
*
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Não sei
Outro
Qual o status de sua doença ?
*
Ainda não completou tratamento
Completou tratamento
Recidivante (retornou após tratamento)
Refratária (não respondeu ao tratamento)
Não sei
Outra
Você possui exames histológicos e/ou citológicos relacionados ao diagnóstico ?
*
Sim
Não
Faça upload dos exames histológicos (anatomia patológica e imunohistoquímica) da lesão inicial:(caso não tenha algum dos exames citados pode enviar o formulário mesmo assim)
*
Seu câncer apresenta metástases ?
*
Sim
Não
Quais tratamentos já realizou?
*
D-M-Y
Qual é o seu estado menopausal ?
*
Pré-menopausa
Perimenopausa
Pós-menopausa
Não sei
Possui alguma outra doença concomitante ?
*
Sim
Não
Qual doença concomitante ?
*
Você faz uso de medicações diariamente ?
*
Sim
Não
Já participou de outro estudo ?
*
Sim
Não
Você faz uso de tabaco, álcool ou outra substância ?
*
Sim
Não
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais ?
*
Qual seu diagnóstico?(Selecione todas as opções que se aplicam)
Você já passou por algum dos seguintes tratamentos para a sua condição cardíaca ?(Selecione todas as opções que se aplicam)
Você já sofreu algum evento cardíaco importante?
Infarto do Miocárdio (ataque cardíaco)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Parada Cardíaca
Não
Outro
Você tem histórico familiar de doenças cardíacas ?
Sim
Não
Você tem algum dos seguintes fatores de risco associados à saúde cardíaca ?
Diabetes
Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Histórico de colesterol alto
Histórico de câncer
Nenhum
Outro
Today D-M-Y
Qual o seu diagnóstico atual de doença pulmonar?
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Asma
Fibrose Pulmonar
Enfisema
Bronquite Crônica
Câncer de Pulmão
Pneumonia
Outro
Você já realizou testes de função pulmonar (espirometria) ?
Sim
Não
Faça upload dos seus exames: Caso não tenha algum dos exames citados pode enviar o formulário mesmo assim
Você já recebeu algum dos seguintes tratamentos para sua doença pulmonar?
Corticosteroides
Broncodilatadores
Oxigenoterapia
Cirurgia (ex: lobectomia, transplante de pulmão)
Imunoterapia
Nenhum
Outro
Quais são os seus sintomas mais frequentes ?
Falta de ar
Tosse crônica
Produção excessiva de muco
Chiado no peito
Dor no peito
Fadiga
Outro
Você está utilizando medicamentos contínuos para controle da sua condição respiratória ?
Sim
Não
Sim
Não
Menos de 10 anos
Entre 10-20 anos
Mais de 20 anos
Sim, há mais de 5 anos
Sim, há menos de 5 anos
Não parei
Possui alguma outra doença concomitante?
Sim
Não
Qual doença concomitante ?
Você faz uso de medicações diariamente ?
Sim
Não
Já participou de outro estudo ?
Sim
Não
Você faz uso de tabaco, álcool ou outra substância
Sim
Não
Você gostaria de acrescentar alguma observação a mais ?
Você nos fornece o seu consentimento para que nossa equipe entre em contato por telefone, e-mail ou whatsapp para fornecer informações ou notificações sobre nossas pesquisas?
Sim
Não
Para concluirmos, gostaríamos de saber, por favor, como ficou sabendo de nossa pesquisa?
Anúncio da internet Indicação da equipe ou médico(a) do centro de pesquisa Indicação de alguém que conhece ou que já participou Já participei e entraram em contato comigo para me convidar novamente Divulgaram no whatsapp Vi um cartaz ou banner no hospital